Frågor och svar Enteral Nutrition

Ja. De nasogastriska sonder man oftast använder har dock en liten lumen medan peg-slangen har en större lumen. Därför kan det rent praktiskt vara något svårare med bolusmatning i nasogastrisk sond om man använder lösningar med relativt hög viskositet t ex vissa fiberlösningar.

Patienter vars sond slutar i jejunum sond bör inte bolusmatas.

Medvetandesänkta patienter, sängbundna patienter utan normal sväljreflex och patienter med tendens till ventrikelretention bör inte bolusmatas oavsett om de har PEG eller nasogastrisk sond.

Sondnäring kan ges på olika sätt:

• Kontinuerligt med sondmatningsaggregat, vilket innebär att matningen sker kontinuerligt över dygnet.
• Intermittent med sondmatningsaggregat, vilket innebär att matningen sker under 2-3 timmar med uppehåll emellan.
• Som bolusmatning, vilket innebär att matningen sker med hjälp av sondspruta under cirka 20-30 minuter och att mängden vanligtvis motsvarar en måltid.

• Se Vårdhandboken:

http://www.vardhandboken.se/Texter/Nutrition-enteral/Tillforsel-av-sondnaring/

Det beror på vilken patient det gäller.

Om det är en undernärd patient, så bör upptrappningen av den totala nutritionen, oavsett tillförselvägar, ske långsamt för att undvika refeeding, se ”riktlinjer för PN”. Om den önskade upptrappningen av nutrition inte går att göra med endast EN används PN för att täcka glappet.

För en välnärd patient behövs inte PN om upptrappningen av EN går enligt plan och patienten kommer att täcka sitt beräknade energibehov med EN inom 5 – 10 dagar. I ESPEN guidelines varierar det mellan 5 – 10 dagar i de olika sjukdomsspecifika guidelinesen,

Vätska kan behöva ges intravenöst under hela upptrappningen om man inte lyckas ge hela vätskebehovet enteralt, då patientens vätskebehov måste täckas från början.

Vi har inte sett några siffror om maximal tillförselshastighet av enteral nutrition till medvetandesänkta patienter.

Följande rutiner är viktiga för att förebygga regurgitation/aspiration: långsam upptrappning, låg införselshastighet, höjd huvudända under och efter matning. Viktigt med täta kliniska bedömningar för att upptäcka ev. gastrointestinala problem/symptom som förstoppning, utspänd buk, kväljning, hulkningar etc.

Om möjligt är regelbundna kontroller av ventrikelretention till god hjälp.

100-125 ml/tim kan vara bra förslag på maxhastighet men patientens individuella tolerans måste självfallet styra detta och ibland kan det vara nödvändigt med lägre hastigheter.

Det är viktigt att diskutera patienten med ansvarig läkare för att ta reda på om patienten skyddar sin luftväg, om misstanke finns om påverkad ventrikeltömning etc. och tillsammans komma fram till hur snabbt det går att trappa upp den enterala nutritionens hastighet.

Svar:

• Börja med att utesluta att patienten inte har ett fysiskt hinder, en felaktigt placerad sond eller annan medicinsk åkomma som kan förklara kräkningarna. Vid dessa svårigheter är det alltid bra att ha en nära diskussion med läkare och/ eller ssk.
• Kontrollera sondläge på nasogastriska sonder innan varje matningstillfälle, då kräkningar medför risk att sonden hamnar fel.
• Kontrollera att patienten sköter magen regelbundet.
• Kontrollera att patienten inte har hyperglykemi, vilket kan påverka ventrikelmotoriken.
• Generellt bör man till att börja med sänka införselshastigheten rejält för bättre tolerans. För att sedan komma ned i volym kan man prova en mer energirik sondnäring (i vissa fall även prova en peptidbaserad sondnäring).
• Matning med pump brukar vara att föredra då tillförseln blir mer jämn.
• Använd alltid rumstempererad sondnäring.
• Patienten bör sitta upp under, och gärna en timme efter avslutad måltid.
• Ge extra vatten eller vätskeersättning utspritt över hela dygnet så att det inte blir för mycket vatten vid ett och samma tillfälle.
• Diskutera med patientansvarig läkare om patienten kan behöva läkemedel mot reflux/ illamående eller motorikstimulerande läkemedel.
• Vid kvarstående besvär kan sonden behöva placeras längre ner i tarmen. Då brukar det krävas mer eller mindre kontinuerlig matning med en maxhastighet på 100 – 125ml/ h.

Sammanfattning från Vårdhandboken:

• Energibehovet varierar med ålder, kön, kroppsvikt, aktivitet och sjukdomstillstånd. Generellt kan man beräkna patientens totala energibehov per dygn: patientens vikt i kg x 30 kcal.
• När PN beräknas täcka 75% eller mer av patientens energibehov: Beräkna det totala energibehovet något lägre än vid peroralt och enteralt intag för att undvika överdosering. Patientens vikt x 25 kcal.
• När PN utgör mindre än 75% av patientens energiintag: Patientens vikt x 30 kcal.

Vi har diskuterat frågan i ENPN-gruppen och generellt kan det vara svårt att se till att näringen blir rätt sammansatt på lång sikt samt hygienaspekten är svår att kontrollera om man ger vanlig mat i sonden. Vill föräldrar ge barn flytande föda av vanlig mat kan det finnas skäl att stötta det, men man kan inte generellt säja att det är bättre än industriframställd sondnäring. Näringsintaget och tillväxt bör noggrant följas av dietist och läkare.